El riesgo de sufrir una fractura por osteoporosis en el caso de las mujeres es mayor que el riesgo de padecer cáncer de mama, ovario y útero en conjunto. A pesar de esto, en España todavía no se es del todo consciente de la gravedad que tiene esta patología y se ha perdido el concepto de ‘prevención’, según el doctor Santiago Palacios. Para este especialista, quien además es presidente de la Fundación Hispana de Osteoporosis y Enfermedades Metabólicas Óseas (FHOEMO), la Administración debe ser más proactiva en este asunto ya que es posible mejorar ese riesgo y, por lo tanto, evitar muchas fracturas y pérdidas de vida.
Pregunta. Si no me equivoco, fue el fundador de la primera Unidad de Menopausia del Hospital Jiménez Díaz. ¿Qué le motivó a poner en marcha esta Unidad?
Respuesta. Fue por dos o tres razones. La primera es que es cierto que hasta ese momento no había mucho y no se conocían muchas de las posibilidades de mejorar, por una parte, los síntomas de la menopausia, es decir, los sofocos, las alteraciones del sueño; por otra parte, la atrofia vulvovaginal, que aparece al cabo de tres a cinco años del último periodo; y, finalmente, la prevención de osteoporosis.
En esos momentos todavía no se conocía mucho y el número de mujeres menopáusicas estaba creciendo muchísimo en España. Por lo tanto, estaba apareciendo la necesidad de unos cuidados especiales de la menopausia y, además, coincidió con los primeros estudios que hablaban de que los tratamientos hormonales podían mejorar claramente los sofocos, incluso prevenir la pérdida de masa ósea de la osteoporosis. Es decir, que coincidieron una serie de necesidades con los primeros estudios y posibilidades de mejorar la calidad de vida y la prevención de la osteoporosis.
Esto hizo ver cuán importante era dedicarse a la creación de una Unidad de Menopausia para el cuidado especial de las mujeres menopáusicas en España. Para ello, me desplacé a la primera Unidad en Europa, a Glasgow, vi cómo lo hacían, volví y posteriormente la creé en España.
P. En este sentido, ¿cómo se relaciona la osteoporosis con la menopausia?
R. Se relaciona muchísimo. La osteoporosis es una enfermedad de género, es decir, es más frecuente en la mujer que en el hombre (tres veces más frecuente) debido, por una parte, a que la mujer nunca va a tener tanto pico de masa ósea cuando tiene 30 años y, sin embargo, el hombre llega a tener genéticamente más pico de esta. Pero, sobre todo, porque tiene una bajada espectacular en la época de la menopausia.
“La osteoporosis es una enfermedad de género, es decir, es más frecuente en la mujer que en el hombre (tres veces más frecuente)”
Durante los cinco años que rodean a la menopausia las mujeres pierden mucho hueso, llegando a perder un 15 por ciento de su masa ósea. Imaginándonos que una mujer llega ya con poquito o menos hueso del que debe, ese 15 por ciento va a provocar que pueda tener osteoporosis o riesgo de fractura. Luego, por lo tanto, digamos que hormonas femeninas -estrógenos en concreto- y pérdida de masa ósea están relacionados. Cuantos menos estrógenos, más riesgo de tener osteoporosis.
P. Sin embargo, ¿afecta exclusivamente a las mujeres posmenopáusicas?
R. No. Es una enfermedad de género como he dicho, tres veces más frecuente y, por lo tanto, a la mujer le afecta especialmente, debido a las hormonas y a la menopausia, es decir, que la mujer tiene mayor riesgo de tener osteoporosis.
No obstante, también se produce una pérdida gradual de masa ósea con el tiempo que afecta a ambos sexos y un componente genético importante que afecta a los dos. Pero la parte hormonal es específicamente de la mujer y por eso tiene tres veces más riesgo.
P. ¿Diría que la osteoporosis es una enfermedad grave?
R. Sí, sin duda. La osteoporosis aumenta el riesgo de fracturas y las fracturas son una enfermedad grave. No solo eso, la tercera parte de las personas después de una fractura de cadera mueren en ese año. Y las 2/3 partes que quedan tienen unos procesos de rehabilitación largos, complejos, difíciles y caros. Por lo tanto, claro que es una enfermedad grave.
“La tercera parte de las personas después de una fractura de cadera mueren en ese año”
De hecho, se calcula que el riesgo de fractura osteoporótica es más importante que los infartos de miocardio. Luego, sin lugar a dudas, es una enfermedad grave.
El panorama no es halagüeño, porque la población esta envejeciendo y viviendo más años y esto es sinónimo de claramente mayor riesgo de fracturas osteoporóticas.
P. Y en España, ¿se es consciente de esta gravedad?
R. No tanto. Hubo una época en que sí éramos más conscientes, pero desafortunadamente se ha perdido un poco el concepto de prevención.
Lo bueno que tiene esta enfermedad es que sí puede ser prevenida, porque para eso está el ejercicio físico y una buena ingesta de calcio y vitamina D (por la alimentación y por el sol); e igualmente contamos con fáciles diagnósticos, como la densitometría, y con un abanico terapéutico tremendamente bueno.
Por lo tanto, cumple con todas las posibilidades de disminuir de una manera importante el riesgo de fractura. Luego, sí que está en nuestras manos poder mejorar ese riesgo y, por lo tanto, evitar, no solo muchas fracturas, sino también más importante, muchas pérdidas de vida.
P. En línea con ese abanico terapéutico que menciona, según el Análisis Nacional de Adherencia al Tratamiento del Grupo OAT, un 50,5% de los pacientes con osteoporosis no son adherentes. ¿Qué complica la adherencia cuando se habla de esta enfermedad?
R. Lo primero que hay que destacar es que es una enfermedad crónica y toda ellas tienen una menor adherencia al tratamiento, es decir, que el concepto de crónica ya te sitúa como las demás.
Por otra parte, no duele, es una enfermedad silenciosa. Nosotros la hemos llamado la ‘epidemia silenciosa’ y, por lo tanto, al no doler uno no tiene esa sensación o necesidad de tratarse. Eso es otro de los puntos.
“Nosotros la hemos llamado la ‘epidemia silenciosa’ y, por lo tanto, al no doler uno no tiene esa sensación o necesidad de tratarse”
Finalmente, también las diferentes pautas terapéuticas que existen le hacen preferir o desechar unos tratamientos por otros y muchas veces en ese cambio de concepto abandonan.
P. ¿Y qué perjudica esta falta de adherencia?
R. Sobre todo que cuando dejan de tomar el tratamiento estos pacientes no notan nada, lo notan cuando tienen ya la fractura, por eso es silenciosa.
Nosotros, por ejemplo, hicimos un estudio que ilustramos con unas chanclas porque en verano los pacientes con osteoporosis abandonan muchísimo el tratamiento, parece que se toman vacaciones también terapéuticas. ¿Por qué? por pereza, se olvida, no van al medico de siempre, etc. Dicen “ya lo tomaré cuando vuelva” y realmente cuando vuelven, como no se encuentran mal, lo dejan. Hay muchos motivos.
Yo creo que aquí también entra el desconocimiento. Si uno es consciente y conoce bien la enfermedad, los riesgos de abandonar el tratamiento y las ventajas de continuarlo, y si el profesional sanitario se toma la molestia de explicárselo despacio, creo que mejoraríamos mucho la adherencia.
P. En línea con su respuesta, ¿qué estrategias o iniciativas cree que ayudarían a los pacientes a cumplir con su tratamiento farmacológico?
R. Primero la información y hacerle ver al paciente que la enfermedad es suya, no del médico. Es decir, el médico le puede informar, explicar, hacer entender su enfermedad y riesgos, pero el que se tiene que cuidar es el paciente. Por lo tanto, para mí la información es oro. En todos los conceptos de adherencia, una buena información es fundamental.
Después, posiblemente también que el médico entienda las características del paciente; me refiero a que, por ejemplo, no todos los tratamientos son iguales, algunos son más cómodos que otros y, por lo tanto, hay que adaptar también el tratamiento a las características del paciente.
Finalmente, para mí también hay otro punto: la importancia de la relación médico-paciente. Un ejemplo de ello es que la adherencia, lamentablemente, es mucho mayor en la medicina privada que en la pública, porque con llamar a la paciente y hacerle un seguimiento o resolverle dudas sobre el tratamiento se puede mejorar. Pero si no se tiene esa posibilidad de comunicarse inmediatamente con el médico resulta que abandona y se acostumbra.
Es decir, no solo la relación, sino la facilidad de la comunicación entre médico-paciente, da igual cómo (email, WhatsApp), pero el poder expresarse y preguntar las dudas -o al personal sanitario en general, no tiene porqué ser el médico-, facilitaría muchísimo la adherencia.
Es decir, información, conocimiento y relación médico-paciente y facilidad de esa relación para preguntar tus dudas son fundamentales.
P. Por lo que imagino que todo ello incrementaría también la concienciación de la población…
El dr. Santiago Palacios. Fuente: Instituto Palacios.
R. Yo creo
que ha cambiado mucho. Antes el médico era casi casi paternalista, hoy
por hoy no. Es decir, nosotros estamos aquí para informar, asesorar,
dirigir, pero realmente la enfermedad es del paciente y por eso tiene
sus derechos, pero también sus deberes, y esos deberes son cumplir con
lo prescrito.
También es cierto que el médico tiene el deber de informar y, por lo tanto, ese es el punto: yo te informo, pero la responsabilidad es tuya; los pacientes tienen que asumir ese concepto de responsabilidad.
Yo parto de que, para tener esa responsabilidad, tienes que conocer tu enfermedad, tienes que profundizar y saber lo que te pasa y saber las posibilidades que hay. Otra cosa es que después, a pesar de eso, no quieras cumplir. Entonces ya es tu riesgo y tu problema.
P. Otro dato extraído del análisis del Grupo OAT es que el 52,9% de aquellas personas que manifestaron tener osteoporosis no hacía ejercicio físico; y el 65,7% no seguía ninguna dieta. A pesar de esto, ¿son importantes los hábitos saludables en osteoporosis?
R. Son tremendamente importantes. En osteoporosis y en todas las enfermedades crónicas son la base.
En cuanto al ejercicio físico, lo que más puede aumentar el hueso y la masa ósea es cuando la contracción del musculo atrae al hueso y esto sucede simplemente cuando uno va caminando (es el mejor deporte para la edad). Una hora de caminar o mínimo 10.000 pasos es obligatorio, ya que va a hacer que exista un estímulo de formación del hueso. Si no se cumple, ya hemos perdido muchísimo.
Además, cuando se realiza esta actividad, es recomendable que dé el sol un poco, con 15 minutos al día es suficiente para coger la vitamina D del sol y transformarla, aunque si fuera necesario se prescribirían suplementos cómodos de tomar y sin efectos secundarios en las dosis que utilizamos.
Y, después, una dieta rica en calcio. El calcio ahora mismo tiene muy mala reputación, pero equivocadamente, pues como todo en la vida, el exceso es malo y el defecto también. Por lo tanto, lo que hay que hacer es tomar tres piezas de lácteos al día, da igual de qué tipo (yogures, leche, queso, etc.)
“El calcio ahora mismo tiene muy mala reputación, pero equivocadamente, pues como todo en la vida, el exceso es malo y el defecto también”
P. ¿Y cómo se podrían fomentar estos hábitos?
R. Yo creo que la gente lo sabe, pero una cosa es saberlo y otra cosa es hacer o cumplir. Todo el mundo sabe la importancia de la alimentación en general para la salud global, para no tener obesidad o para tener mayor cantidad de músculo.
Está muy relacionado, tanto el deporte como la alimentación, con la cantidad de músculo, cuya pérdida es la sarcopenia. Esta pérdida tiene relación con la osteoporosis, porque si no tienes músculo vas a tener más riesgo de caerte, y si tienes más riesgo de caerte, te vas a fracturar con más facilidad si tienes osteoporosis. Curiosamente, las dos enfermedades mejoran caminando o, por ejemplo, con vitamina D y proteínas.
P. Cuando se habla de enfermedades crónicas siempre se menciona como necesario el equipo de trabajo multidisciplinar. Pero, concretamente, ¿qué papel juega el ginecólogo en este equipo cuando se aborda la osteoporosis?
R. A la osteoporosis muchas veces la llamamos transversal porque toca muchos profesionales, incluso debería tocar a los pediatras para conseguir tener mayor pico de masa ósea. A los ginecólogos nos toca de muchas maneras por la gran relación que existe entre la osteoporosis y la menopausia, sobre todo, y con las hormonas en general.
Cualquier mujer en la época reproductiva -es decir, joven- que lleve tres meses o más con falta de menstruaciones, lo que nosotros llamamos amenorrea, debería ir al ginecólogo y que este analizara la masa ósea porque se pierde hueso.
Es decir, cualquier alteración hormonal en cualquier edad está relacionada con la osteoporosis y más en la menopausia. Nosotros somos los primeros que vemos en la mujer de 50 años si va a tener o no riesgo de osteoporosis en su vida y, por lo tanto, somos los responsables de marcar muchas veces pautas preventivas para evitar que siga perdiendo de una manera rápida el hueso. Pautas como los hábitos saludables mencionados anteriormente, y si es necesario, algún tratamiento hormonal o específico para el hueso.
“Cualquier alteración hormonal en cualquier edad está relacionada con la osteoporosis y más en la menopausia”
P. ¿Y realmente existe coordinación entre niveles asistenciales cuando se habla de osteoporosis?
R. No, pero está mejorando en algunos sentidos. Por ejemplo, ahora existen en los grandes hospitales Unidades de Fractura, ya que la persona fracturada es un paciente al que abordan diferentes especialidades, como traumatólogos o reumatólogos, entre otros. Son personas de alto riesgo de sufrir una segunda fractura, muy alto riesgo, pero ya las conocemos y si ha tenido una fractura, yo sé que tiene mucho más riesgo de padecer en el próximo año otra segunda fractura, y estas personas deben ser especialmente cuidadas.
Dentro de los ginecólogos, creo que debemos -a través de los congresos, cursos, libros o revistas que publicamos-, volver a fomentar nuestro papel en el abordaje de estas mujeres de 50/65 años para evitar que lleguen osteoporóticas o que tengan una fractura.
P. ¿Qué perjudica esa falta de coordinación?
R. Todo necesita dinero y para que haya una coordinación se necesita ser proactivos en la información y la formación. Para ello necesitamos dinero suficiente para crear cursos de formación, por ejemplo.
Por lo tanto, ahí tenemos una asignatura pendiente en estos momentos.
P. Teniendo en cuenta que el riesgo de fractura aumenta por la fragilidad del paciente, ¿cree que se llevan a cabo suficientes iniciativas desde la Administración para prevenir la fragilidad?
R. No, para nada, solo en Valencia. En la Comunidad Valenciana sí son bastante activos en el concepto de la prevención, pues la Consejería de Salud asume estos cuidados.
El problema es que a esta enfermedad crónica y severa no se le da la importancia que tiene. Tenemos estudios hechos en Europa y en España que demuestran que el envejecimiento de la población es una amenaza y, por ello, deberíamos ser mucho más proactivos. Sin embargo, todavía no le ha llegado el concepto a la Administración. Esto es así porque solo el concepto agudo es el de la fractura, pero el concepto de prevenir esa fractura no ha llegado a calar para evitarla.
“Tenemos estudios hechos en Europa y en España que demuestran que el envejecimiento de la población es una amenaza y, por ello, deberíamos ser mucho más proactivos”
Por lo tanto, creo que sí es vital hacer conscientes a las autoridades de que debemos ser mucho más activos en esta área.
P. ¿Y esto podría ser por falta de información, por ejemplo?
R. Sí y no. Creo que las autoridades tienen unas prioridades y lamentablemente no está la osteoporosis dentro de estas prioridades. Lo que habría que conseguir, eso sí es a través de informales con los datos que tenemos, es que por favor nos incluyan dentro de las enfermedades prioritarias. En el momento en el que nos incluyeran, yo creo que el tema cambiaría.
P. ¿Cuál sería el siguiente paso, o el paso que hace falta dar, para el correcto manejo del paciente con osteoporosis?
R. Lamentablemente hace mucho más la información divulgativa que la de los médicos. Por lo tanto, llegar de una manera fácil a la población, a través de la televisión o de personas famosas hablando del tema, es muy importante.
Desde la Fundación Hispana de Osteoporosis y Enfermedades Metabólicas Óseas (FOHEMO) hemos hecho un vídeo con Concha Velasco que yo creo que puede atraer mucho más, pues se trata de llegar al gran público de una manera más fácil para que estén más informados y se conciencien más; es la manera más clara.
