Semanal / 12 de marzo de 2021/70 (10); 355–361
El 8 de marzo de 2021, este informe se publicó en línea como publicación anticipada de MMWR .
Lyudmyla Kompaniyets, PhD 1 , 2 ; Alyson B. Goodman, MD 1 ; Brook Belay, MD 1 , 2 ; David S. Freedman, PhD 1 ; Marissa S. Sucosky, MPH 1 ; Samantha J. Lange, MPH 1 ; Adi V. Gundlapalli, MD, PhD 2 ; Tegan K. Boehmer, PhD 2 ; Heidi M. Blanck, PhD 1 ( Ver afiliaciones de autores )
Resumen
¿Qué se sabe ya sobre este tema?
La obesidad aumenta el riesgo de enfermedad grave asociada a COVID-19.
¿Qué agrega este informe?
Entre 148,494 adultos estadounidenses con COVID-19, se encontró una relación no lineal entre el índice de masa corporal (IMC) y la gravedad de COVID-19, con riesgos más bajos en IMC cerca del umbral entre peso saludable y sobrepeso en la mayoría de los casos, y luego aumenta con un IMC más alto. El sobrepeso y la obesidad fueron factores de riesgo para la ventilación mecánica invasiva. La obesidad fue un factor de riesgo de hospitalización y muerte, especialmente entre los adultos menores de 65 años.
¿Cuáles son las implicaciones para la práctica de la salud pública?
Estos hallazgos destacan las implicaciones clínicas y de salud pública de un IMC más alto, incluida la necesidad de un manejo intensivo de la enfermedad asociada a COVID-19, la priorización y el enmascaramiento continuos de las vacunas y las políticas para apoyar los comportamientos saludables.
La obesidad * es un factor de riesgo reconocido para el COVID-19 grave ( 1 , 2 ), posiblemente relacionado con la inflamación crónica que interrumpe las respuestas inmunes y trombogénicas a los patógenos ( 3 ), así como con la función pulmonar deteriorada por el exceso de peso ( 4 ). La obesidad es una enfermedad metabólica común que afecta al 42,4% de los adultos estadounidenses ( 5 ) y es un factor de riesgo para otras enfermedades crónicas, como la diabetes tipo 2, las enfermedades cardíacas y algunos cánceres. † El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización considera que la obesidad es una afección médica de alto riesgo para la priorización de la vacuna COVID-19 ( 6 ). Utilizando datos de Premier Healthcare Database Special COVID-19 Release (PHD-SR), §Los CDC evaluaron la asociación entre el índice de masa corporal (IMC) y el riesgo de resultados graves de COVID-19 (es decir, hospitalización, ingreso en la unidad de cuidados intensivos [UCI] o en la unidad de cuidados intensivos, ventilación mecánica invasiva y muerte). Entre 148,494 adultos que recibieron un diagnóstico de COVID-19 durante una visita al departamento de emergencias (SU) o como paciente hospitalizado en 238 hospitales de EE. UU. Durante marzo-diciembre de 2020, el 28.3% tenía sobrepeso y el 50.8% tenía obesidad. El sobrepeso y la obesidad fueron factores de riesgo para la ventilación mecánica invasiva y la obesidad fue un factor de riesgo de hospitalización y muerte, particularmente entre los adultos menores de 65 años. Los riesgos de hospitalización, ingreso en la UCI y muerte fueron más bajos entre los pacientes con IMC de 24,2 kg / m 2 , 25,9 kg / m 2 y 23,7 kg / m 2, respectivamente, y luego aumentaron drásticamente con un IMC más alto. El riesgo de ventilación mecánica invasiva aumentó en todo el rango de IMC, de 15 kg / m 2 a 60 kg / m 2 . A medida que los médicos desarrollan planes de atención para los pacientes con COVID-19, deben considerar el riesgo de resultados graves en pacientes con IMC más altos, especialmente para aquellos con obesidad severa. Estos hallazgos destacan las implicaciones clínicas y de salud pública de un IMC más alto, incluida la necesidad de un manejo intensivo de la enfermedad COVID-19 a medida que aumenta la gravedad de la obesidad, la promoción de estrategias de prevención de COVID-19 que incluyen la priorización continua de vacunas ( 6 ) y el enmascaramiento, y políticas para garantizar la comunidad acceso a nutrición y actividades físicas que promuevan y apoyen un IMC saludable.
Los datos para este estudio se obtuvieron de PHD-SR, una gran base de datos hospitalaria de todos los pagadores. Entre los aproximadamente 800 hospitales de EE. UU. Geográficamente dispersos que informaron datos tanto de pacientes hospitalizados como de urgencias a esta base de datos, 238 informaron información sobre la altura y el peso del paciente y fueron seleccionados para este estudio. La muestra incluyó pacientes ≥18 años con talla y peso medidos y un servicio de urgencias o un encuentro hospitalario con un código de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima Revisión, Modificación Clínica (ICD-10-CM) de U07.1 (COVID-19, virus identificado ) durante el 1 de abril al 31 de diciembre de 2020, o B97.29 (otros coronavirus como causa de enfermedades clasificadas en otra parte; recomendado antes de la publicación de U07.1 de abril de 2020) durante el 1 de marzo al 30 de abril de 2020. ¶El IMC se calculó utilizando las alturas y pesos medidos durante el encuentro de atención médica más cercano al servicio de urgencias del paciente o al hospital por COVID-19 en la base de datos. ** El IMC se clasificó en las siguientes categorías: bajo peso (<18,5 kg / m 2 ), sano peso (18,5-24,9 kg / m 2 [referencia]), sobrepeso (25-29,9 kg / m 2 ) y obesidad (cuatro categorías: 30-34,9 kg / m 2 , 35-39,9 kg / m 2 , 40-44,9 kg / m 2 y ≥45 kg / m 2 ).
Se utilizaron frecuencias y porcentajes para describir la muestra de pacientes. Se utilizaron modelos logit multivariables para estimar los cocientes de riesgo ajustados (aRR) entre las categorías de IMC y cuatro resultados de interés: hospitalización (referencia = pacientes en urgencias no hospitalizados) e ingreso en UCI, ventilación mecánica invasiva y muerte entre pacientes hospitalizados (referencia = pacientes hospitalizados sin el resultado y quién no murió). †† Luego, los análisis se estratificaron por edad (<65 años versus ≥65 años). Se utilizaron modelos logit multivariables para estimar los riesgos de los resultados de interés basados en el IMC continuo (modelado como polinomios fraccionarios para tener en cuenta las asociaciones no lineales) ( 7 ). §§ Los riesgos se volvieron a estimar para diferentes categorías de edad, después de incluir interacciones entre la categoría de edad y el IMC.
Los modelos utilizados errores estándar robustos agrupados en la identificación del hospital y la edad incluidos, ¶¶ sexo, raza / origen étnico, tipo de pagador, urbanicidad hospital, el hospital región de censo de los EEUU, y la admisión meses como variables de control. Los modelos no se ajustaron para otras afecciones médicas subyacentes que se sabe que son factores de riesgo de COVID-19, *** porque la mayoría de estas afecciones representan variables intermedias en una ruta causal desde la exposición (es decir, el IMC) hasta el resultado. Se realizó un análisis de sensibilidad ajustado a estas condiciones. †††Un segundo análisis de sensibilidad utilizó la imputación múltiple de los IMC faltantes. Los análisis se realizaron utilizando el software R (versión 4.0.3; The R Foundation) y Stata (versión 15.1, StataCorp). Esta actividad fue revisada por los CDC y se llevó a cabo de acuerdo con la ley federal aplicable y la política de los CDC. §§§
Entre 3.242.649 pacientes ≥18 años con altura y peso documentados que recibieron urgencias o atención hospitalaria en 2020, un total de 148.494 (4,6%) tenían códigos ICD-10-MC que indicaban un diagnóstico de COVID-19 (Tabla ). Entre 71.491 pacientes hospitalizados con COVID-19 (48,1% de todos los pacientes con COVID-19), 34.896 (48,8%) requirieron ingreso en UCI, 9.525 (13,3%) necesitaron ventilación mecánica invasiva y 8.348 (11,7%) fallecieron. Aproximadamente el 1,8% de los pacientes tenían bajo peso, el 28,3% tenían sobrepeso y el 50,8% tenían obesidad. En comparación con la cohorte total PHD-SR, los pacientes con enfermedad asociada a COVID-19 eran mayores (mediana de edad de 55 años versus 49 años) y tenían una prevalencia bruta más alta de obesidad (50,8% versus 43,1%).
La obesidad fue un factor de riesgo tanto de hospitalización como de muerte, y mostró una relación dosis-respuesta con una categoría de IMC en aumento: las aRR para la hospitalización variaron de 1,07 (intervalo de confianza del 95% [IC = 1,05 a 1,09]) para pacientes con un IMC de 30 a 34,9 kg / m 2 a 1,33 (IC del 95% = 1,30-1,37) para pacientes con un IMC ≥45 kg / m 2 (Figura 1 ) en comparación con aquellos con un IMC de 18,5 a 24,9 kg / m 2 (peso saludable); Las aRR para la muerte variaron de 1.08 (95% CI = 1.02-1.14) para aquellos con un IMC de 30-34.9 kg / m 2 a 1.61 (95% CI = 1.47-1.76) para aquellos con un BMI ≥45 kg / m 2 . La obesidad grave se asoció con el ingreso en la UCI, con aRR de 1,06 (IC del 95% = 1,03-1,10) para pacientes con un IMC de 40-44,9 kg / m 2 y 1,16 (IC del 95% = 1,11-1,20) para aquellos con un IMC ≥45 kg / m 2 . El sobrepeso y la obesidad fueron factores de riesgo para la ventilación mecánica invasiva, con aRR de 1,12 (IC del 95% = 1,05-1,19) para un IMC de 25-29,9 kg / m 2 a 2,08 (IC del 95% = 1,89-2,29) para un IMC ≥45 kg / m 2. Las asociaciones con el riesgo de hospitalización y muerte fueron pronunciadas entre los adultos <65 años: las aRR para los pacientes en la categoría de IMC más alta (≥45 kg / m 2 ) en comparación con los pacientes con peso saludable fueron de 1,59 (IC del 95% = 1,52-1,67) para hospitalización y 2,01 (IC 95% = 1,72-2,35) por muerte.
Los pacientes con COVID-19 con bajo peso tenían un 20% (IC del 95% = 16% -25%) mayor riesgo de hospitalización que aquellos con un peso saludable. Los pacientes <65 años con insuficiencia ponderal tenían un 41% (IC del 95% = 31% -52%) más probabilidades de ser hospitalizados que aquellos con un peso saludable, y los pacientes ≥65 años con insuficiencia ponderal tenían un 7% (IC del 95% = 4% -10%) más probabilidades de ser hospitalizado.
Se observó una relación en forma de J (no lineal) entre el IMC continuo y el riesgo de tres resultados. El riesgo de hospitalización, ingreso en la UCI y muerte fueron más bajos con IMC de 24,2 kg / m 2 , 25,9 kg / m 2 y 23,7 kg / m 2 , respectivamente, y luego aumentaron drásticamente con IMC más altos (Figura 2 ). El riesgo estimado de ventilación mecánica invasiva aumentó en todo el rango de IMC, de 15 kg / m 2 a 60 kg / m 2 . Los riesgos estimados de hospitalización y muerte fueron consistentemente más altos para los grupos de mayor edad; sin embargo, dentro de cada grupo de edad, el riesgo aumenta con un IMC más alto.
Un análisis de sensibilidad mostró asociaciones más débiles entre la categoría de IMC y la enfermedad grave asociada a COVID-19 cuando se ajustó por otras afecciones médicas subyacentes, particularmente entre pacientes de 65 años o más (Figura complementaria 1, https://stacks.cdc.gov/view/cdc / 103732 ). Los resultados de un segundo análisis de sensibilidad utilizando la imputación múltiple de los IMC faltantes fueron consistentes con los resultados primarios (Tabla complementaria y Figura complementaria 2, https://stacks.cdc.gov/view/cdc/103732 ).
Discusión
La mitad (50,8%) de los pacientes adultos con COVID-19 en este análisis tenían obesidad, en comparación con el 43,1% en la muestra total de PHD-SR y el 42,4% a nivel nacional ( 5 ), lo que sugiere que los adultos con enfermedad asociada a COVID-19 y obesidad podrían suelen recibir cuidados intensivos en los servicios de urgencias u hospitales. Los hallazgos de este informe son similares a los de estudios anteriores que indican un mayor riesgo de enfermedad grave asociada a COVID-19 entre personas con exceso de peso y brindan información adicional sobre una relación dosis-respuesta entre un IMC más alto y el riesgo de hospitalización, ingreso a la UCI , ventilación mecánica invasiva y muerte ( 1 , 2). El hallazgo de que el riesgo de enfermedad grave asociada a COVID-19 aumenta con un IMC más alto sugiere que podría ser necesario un manejo progresivamente intensivo de COVID-19 para pacientes con obesidad más grave. Este hallazgo también apoya la hipótesis de que la inflamación por exceso de adiposidad podría ser un factor en la gravedad de la enfermedad asociada a COVID-19 ( 3 , 8 ). La asociación positiva encontrada entre el bajo peso y el riesgo de hospitalización podría explicarse por afecciones médicas subyacentes no detectadas o por deficiencias en la disponibilidad de nutrientes esenciales y la respuesta inmune ( 9 ).
De acuerdo con estudios anteriores, la relación dosis-respuesta entre el riesgo de hospitalización o muerte y un IMC más alto fue particularmente pronunciada entre los pacientes <65 años ( 1 , 2 ). Sin embargo, a diferencia de estudios previos que demostraron poca o ninguna asociación entre la obesidad y la gravedad del COVID-19 en pacientes mayores ( 1 , 2), los resultados de este informe indican que el sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo para la ventilación mecánica invasiva y que la obesidad o la obesidad severa son factores de riesgo de hospitalización, ingreso en UCI y muerte en pacientes ≥65 años. Un análisis de sensibilidad que se ajustó a otras afecciones médicas subyacentes encontró asociaciones más débiles entre el IMC y la enfermedad grave asociada a COVID-19, que podría ser parcialmente atribuible a los efectos indirectos de la obesidad sobre el COVID-19 o al sobreajuste al incluir variables intermedias en la vía causal de la exposición ( es decir, IMC) al resultado.
El IMC es de naturaleza continua, y los análisis en este informe describen una asociación en forma de J entre el IMC y el COVID-19 severo, con el riesgo más bajo en IMC cerca del umbral entre peso saludable y sobrepeso en la mayoría de los casos. El riesgo de ventilación mecánica invasiva aumentó en todo el rango de IMC, posiblemente debido al deterioro de la función pulmonar asociada con un IMC más alto ( 4 ). Estos resultados resaltan la necesidad de promover y apoyar un IMC saludable, que podría ser especialmente importante para las poblaciones afectadas de manera desproporcionada por la obesidad, en particular los adultos hispanos o latinos y los negros no hispanos y las personas de hogares de bajos ingresos, que son poblaciones que tienen un mayor prevalencia de obesidad y es más probable que tengan peores resultados con COVID-19 en comparación con otras poblaciones.
Los hallazgos de este estudio están sujetos a al menos cinco limitaciones. Primero, las estimaciones de riesgo de enfermedad grave asociada a COVID-19 (incluida la hospitalización) se midieron solo entre los adultos que recibieron atención en un hospital; por lo tanto, estas estimaciones pueden diferir del riesgo entre todos los adultos con COVID-19. En segundo lugar, las estimaciones del riesgo de hospitalización podrían haberse visto afectadas por el sesgo introducido por factores de ingreso hospitalario distintos de la gravedad de COVID-19, como la anticipación de un profesional de la salud de la gravedad futura. En tercer lugar, solo se incluyeron los pacientes con información de peso y altura informada; entre 238 hospitales, al 28% de los pacientes les faltaba información sobre la altura, el peso o ambos. Sin embargo, los resultados de un análisis de sensibilidad que utilizó la imputación múltiple de los IMC faltantes fueron consistentes con los hallazgos primarios. Cuatro,10 ). Por último, aunque este análisis incluye una de las muestras más grandes de pacientes con alturas y pesos disponibles para evaluar hasta la fecha, los resultados no son representativos de toda la población de pacientes de EE. UU.
Los hallazgos de este informe destacan una relación dosis-respuesta entre un IMC más alto y una enfermedad grave asociada a COVID-19 y subrayan la necesidad de un tratamiento progresivamente intensivo de la enfermedad a medida que aumenta la gravedad de la obesidad. Se necesitan estrategias continuas para garantizar el acceso de la comunidad a oportunidades de nutrición y actividad física que promuevan y apoyen un IMC saludable. La prevención de COVID-19 en adultos con IMC más altos y sus contactos cercanos sigue siendo importante e incluye medidas de protección multifacéticas como el enmascaramiento, así como la priorización continua de vacunas ( 6 ) y la divulgación para esta población.
1 División de Nutrición, Actividad Física y Obesidad, Centro Nacional para la Prevención de Enfermedades Crónicas y Promoción de la Salud, CDC; 2 Equipo de respuesta de CDC COVID-19, CDC.
Todos los autores han completado y enviado el formulario del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas para la divulgación de posibles conflictos de intereses. John House informa que trabaja con Premier, Inc. No se revelaron otros posibles conflictos de intereses.
* La obesidad (índice de masa corporal ≥30 kg / m 2 ) se clasifica con frecuencia en tres categorías: clase 1 (30,0 a 34,9 kg / m 2 ), clase 2 (35,0 a 39,9 kg / m 2 ) y clase 3 (≥40 kg / m 2 ). La obesidad de clase 3 a veces se denomina obesidad «extrema» o «grave».
† https://www.cdc.gov/obesity/adult/causes.html
§ Los datos en PHD-SR, anteriormente conocidos como la base de datos PHD COVID-19, se publican cada 2 semanas; fecha de lanzamiento 2 de marzo de 2021, fecha de acceso 3 de marzo de 2021. http://offers.premierinc.com/rs/381-NBB-525/images/PHD_COVID-19_White_Paper.pdficono de pdficono externo
** Se excluyeron las alturas y pesos si eran sustancialmente mayores o menores de lo esperado (definido como altura <44 pulgadas [112 cm] o> 90 pulgadas [229 cm]; peso <25 kg [55 libras] o> 454 kg [1000 lbs]; e IMC <12 kg / m 2 o> 110 kg / m 2 ).
†† Los pacientes que fueron hospitalizados se definieron como aquellos con un encuentro hospitalario informado, los pacientes que fueron admitidos en una UCI o que recibieron ventilación mecánica invasiva se determinaron mediante los registros de facturación del paciente y los pacientes que murieron se determinaron mediante los registros de alta del paciente que indicaban la muerte que ocurrió en el hospital o en cuidados paliativos.
§§ Cada modelo incluyó las siguientes covariables: IMC (modelado como polinomios fraccionarios), categoría de edad, sexo, raza / etnia, tipo de pagador, urbanidad del hospital, región del censo de EE. UU. Del hospital y mes de admisión. Los polinomios fraccionales de segundo grado de IMC que mejor se ajustaban fueron IMC -2 e IMC -0,5 para el resultado de la hospitalización, IMC 0,5 e IMC 0,5 * ln (IMC) para el resultado de la admisión en la UCI, IMC 2 e IMC 2 * ln (IMC) para la ventilación mecánica invasiva resultado e IMC -0,5 y ln (IMC) para el resultado de muerte. El riesgo se obtuvo como márgenes predictivos (probabilidad del resultado) en el rango de IMC de 15 kg / m 2 a 60 kg / m 2. Luego, los modelos se volvieron a estimar al incluir la interacción del IMC (como polinomios fraccionarios) y la categoría de edad (18-39, 40-49, 50-64, 65-74 y ≥75 años). El riesgo se estimó como márgenes predictivos (probabilidad del resultado) sobre el rango de IMC de 15 kg / m 2 a 60 kg / m 2 y en cada categoría de edad.
¶¶ La categoría de edad (18-39, 40-49, 50-64, 65-74 y ≥75 años) se incluyó en todos los modelos excepto los estratificados por edad (<65 y ≥65 años). El polinomio cúbico de edad (términos lineales, cuadrados y al cubo) se incluyó en modelos estratificados para pacientes de <65 años y ≥65 años para tener en cuenta las posibles asociaciones no lineales entre la edad y la enfermedad asociada a COVID-19.
*** https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/evidence-table.html
†††Las afecciones médicas subyacentes se definieron mediante 1) el uso del indicador de afecciones crónicas ICD-10-CM para identificar los códigos ICD-10-MC crónicos desde enero de 2019 hasta (incluido) el primer encuentro de atención médica del paciente con un diagnóstico de COVID-19 y 2) agregando los códigos crónicos ICD-10-CM en el siguiente número menor de categorías significativas usando el software de clasificaciones clínicas refinado (CCSR para ICD-10-CM; Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica): hipertensión, CIR007 y CIR008; aterosclerosis coronaria y otras enfermedades del corazón, CIR011; enfermedad renal crónica, GEN003; diabetes, END002 y END003; cánceres, todas las categorías CCSR que comienzan con «NEO»; y enfermedad pulmonar obstructiva crónica y bronquiectasias, RSP008. Los códigos ICD-10-MC marcados como no crónicos por el indicador de condición crónica se excluyeron de las categorías CCSR.
45 CFR parte 46, 21 CFR parte 56; 42 USC Sect. 241 (d); 5 USC Sect. 552a; 44 USC Sect. Secta. 3501 y siguientes.
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